Last saved by: Анелия С. Стойновска

Образец № 11 – 
						Приложение № 4  
						към чл. 47, ал. 1 от ППЗМИП
						(Изм. – ДВ, бр. 21 от 2020 г.)

ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 66, ал. 2 от ЗМИП

Долуподписаният/ата: .....................................................,
                              (име, презиме, фамилия)
ЕГН ............, документ за самоличност .................................,
издаден на ......................... от ...................................,
постоянен адрес: ..........................................................,
гражданство/а ............................................................., 
в качеството ми на ........................................................,
в .........................................................................,
ЕИК/БУЛСТАТ/регистрационен номер или друг идентификационен номер ...........

Декларирам, че паричните средства, използвани в рамките на следното делово 
взаимоотношение  ..........................................................,
или предмет на следната операция или сделка  ..............................,
в размер ..................................................................,
                      (посочват се размерът и видът на валутата)
имат следния произход: .....................................................
............................................................................
При посочване на физическо лице се посочват имената, ЕГН/ЛНЧ, а за лицата, които
не попадат в обхвата на чл. 3, ал. 2 от Закона за гражданската регистрация – 
дата на раждане; при посочване на юридическо лице или друго правно образувание – 
неговото наименование, ЕИК/БУЛСТАТ, а ако същото е регистрирано в друга държава – 
наименованието, регистрационният номер или друг идентификационен номер, под който
същото е вписано в съответния регистър на другата държава. 
При посочване на договори (включително договори за дарение), фактури или други 
документи се посочват техният вид, номер (ако е приложимо), дата на сключване 
или подписване, както и данни за лицата, с които е сключен договорът или които 
са подписали или издали документите. 
При посочване на наследство се посочват година на придобиване и данни за 
наследодателя или наследодателите, при посочване на спестявания – периодът, в
който са натрупани спестяванията, както и данни за източника, а при посочване
на доходи от търговска или трудова дейност, както и друг общоформулиран източник – 
периодът, в който са генерирани доходите, както и данни за работодателя или 
контрагентите.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за 
деклариране на неверни обстоятелства.
Дата на деклариране:                              Декларатор:
...........................                .......................
                                                  (подпис)